Проф. Борисова: Здравната реформа не е и не може да бъде самоцел

Здравеопазването в България трябва да се промени в много сфери, но тук ще се съсредоточа върху преките предстоящи задачи.

Болнична реформа не може да се случи внезапно и изведнъж. Тя ще протича няколко месеца и в моите оптимистични прогнози се надявам до края на годината да приключи успешно началният й етап. Тя ще протече в много стъпки.
Заедно с болничната ще реформираме и извънболничната помощ, обучението по медицина, специализациите на лекарите. Ще оптимизираме обучението на медицинските сестри и фелдшерите. Образованието на последните немотивирано беше преустановено през 1998 г.

Няма да пренебрегнем разработването и приемането на национални програми за профилактика, ранно откриване и навременно лечение на хроничните заболявания, защото те чукат на нашата врата.

Здравната реформа не е и не може да бъде самоцел.
Всички виждаме какво се случва - нямаме лекари, нямаме медицински сестри. Всеки ден един български лекар напуска страната, при това млади хора със специалност. Защо? Защото всички не сме удовлетворени от работата си днес, тук, при тази система на здравеопазване, която съществува и която е крайно време да реформираме. 
 
Разбира се, нашият екип работи усърдно по скрининговите програми, по електронното здравеопазване, по възможността и необходимостта да има втори и трети стълб на здравното осигуряване, но всички тези задачи ще бъдат решавани последователно. От това ще спечелят и пациентите, ще спечелят и лекарите.

Днес на дневен ред е болничната реформа. Каква е картината в момента? 84% от болните, които се преглеждат от общопрактикуващите лекари, се насочват към специалист в извънболничната помощ или директно към болница, за да се решат диагностично-лечебните им проблеми. Само една трета от пациентите - 29,7 на сто имат доверие на общопрактикуващите лекари, а две трети отиват директно към специалист или и към двамата. С други думи – в значителна степен се прескача общопрактикуващият лекар. Така той не решава проблеми. Не случайно според данните на ЕВРОСТАТ хоспитализациите в България растат прогресивно и от 1 200 000 през 2001 г. стават 1 850 000 за 2009 г. Това означава, че средно всеки четвърти българин е влязъл в болница за 1 година. Защо? Ще дам пример от моята специалност. За да се постави една диагноза дали работи добре щитовидната жлеза, ще струва амбулаторно 50 лв. – това са два хормона и една консултация при специалист ендокринолог. Уви, тази диагноза най-често се слага в болницата, където пътеката струва 300 лв. – шест пъти повече.

В същото време какво става в Източна Европа? В почти всички държави в региона хоспитализациите намаляват. 

А ние хоспитализираме, за да сложим прости диагнози,
за да извършим прости процедури. Какво ни чака при това положение? Ето какво казва СЗО: докато през 1990-а делът на хроничните заболявания спрямо всички заболявания  е 45%, през 2020 г. те ще бъдат две трети до три четвърти от всички болести (т.е. до 75 на сто). Поради това светът още от 90-те години се готви за този удар, очакван основно заради застаряването на населението. При нас населението застарява поради относително ниския дял на децата, а не поради висока продължителност на живота.

Как се готвят другите страни? Намаляват броя на леглата за активно лечение за сметка на леглата за долекуване. Естония например е намалила с 60% от 1990 г. до 2004 г. леглата си в болниците за активно лечение. Финландия – с 50 на сто, Франция - с 35, Испания – с 25, Унгария – с 15. Намален е и средният престой в болница във всички напреднали страни – това са официални данни.

Още през 2007 г. Световната банка ни препоръча леглата ни да бъдат 3,5 4,5 на сто, а в момента ние бием всички държави по брой легла за активно лечение. Дори Македония е по-европейска от нас по този показател. За сметка на това сме последни по брой легла за долекуване. Те дори напълно липсват у нас, но сме отчели като такива местата в рехабилитационните отделения.

Затова същността на нашата реформа се състои именно в трансформацията на легла за активно лечение в легла за долекуване. България харчи 47% за поддръжка на болниците за активно лечение, Европа – само 29%. И това са данни от 2007 г. Ние ще прехвърлим част от леглата за активно лечение и те ще станат легла за долекуване и продължително лечение. Нищо повече. Просто ще сменим типа на дейност на някои болници, като изберем тези, които са подходящи. Освен това трябва да увеличим дела на извънболничната помощ. При нас той е 24%, а в Европа е средно 31 на сто. Истината е, че значителна част от дейностите можем да изнесем извън болниците.

За преструктурирането на болничната система има няколко задължителни условия.
Първото – ясна стратегия.
Второто, което е изключително важно – политическа подкрепа. Аз започнах тази реформа, базирайки се на политическата подкрепа. Видях за първи път от толкова години в една българска партия ясно изразена политическа подкрепа за реформи и затова се залових да я извърша. Без такава подкрепа аз мога само да теоретизирам плюсове и минуси от една реформа.

На трето място – необходими са мерки за преструктуриране, за сливане, за нова организация на болничните дейности. Трябва да се прегледа къде има дублиране, къде има ефективност, къде има кадри. Изключително тежък проблем са кадрите. Няма специалисти. Не мога да допусна да има отделения, в които да няма достатъчен брой специалисти. Наскоро цялото общество се запита с огромна тъга защо почина момченцето във Варна преди няколко месеца. Защото не го видя специалист! Запозната съм и знам, че в момента, в който го е видял специалист, диагнозата е сложена. Тази диагноза не е трудна, но няма специалист. Вие как си представяте да има детско хирургично отделение и да няма специалист, който да види детето и да разбере, че то е за операция? Такова отделение не може да съществува. То трябва да бъде затворено. Такива тежки случаи са недопустими. Това показва, че ние трябва добре да огледаме с какво разполагаме и според реалната ситуация да преценим кои отделения адекватно ще се погрижат за пациентите си.

Четвърто – определяне на потребностите от инвестиции. Населението в България за три години е намаляло с процент и половина и в момента сме 7 563 710. Този факт, че намалява населението, трябва да се има предвид във всички сфери на живота, включително и при нас, в здравеопазването. Най-голямо е намалението в Северозападна България. Видин, Монтана, Враца са първенците, докато във Варна, Бургас и София има увеличение, но то най-вероятно е във връзка с миграцията за работа. Ние имаме все още отрицателен естествен прираст, тъй като смъртността е твърде висока. Раждаемостта от 2005 г. тръгва леко нагоре, но естественият ни прираст  остава отрицателен. 

В момента у нас ситуацията не е нормална в сравнение със Западна Европа.
За тази територия и население ние имаме над 400 болници! И по-точно 351 болници и 46 диспансера. Отделно частните болници са около 85. В момента Централната комисия, която сме структурирали, започва да разглежда ситуацията в болниците област по област, да обсъжда, да прави предложения. След това по процедура следват срещи във всяка една област с комисия, назначена по закон. По новия закон, който ще влезе в сила скоро, тази комисия ще се оглавява от областния управител. В нея влизат БЛС,  кметовете, представители на медицинските сестри, на фелдшерите, на зъболекарите, на профсъюзите  и т.н. – 12 души е областната комисия, където нещата отново ще бъдат разглеждани.
Описвам всичко това поради факта, че до мен достигна информация, че на някои места поради неразбиране са давани разпореждания, за което никой не е оторизирал директорите на РЦЗ. Те са само нашата връзка с областта и от тях се иска да дадат предложенията на областта. Нищо повече. 

Имайки моментната снимка на страната по отношение на болниците, е видно, че средно 14% са лекарите пенсионери, които работят там. 15% в болниците са без специалност и е налице една късна специализация. Например в Софийска област лекарите пенсионери  са 27% , а не както средно за държавата 14%. Установихме, че има лечебни заведения, където този процент е катастрофално висок – до 44% . Нашите опасения са, че високият дял на пенсионери в системата води до нейната дестабилизация. Това е рискова ситуация и не заради друго, а защото специалистите в пенсионна възраст могат във всеки момент да решат да напуснат системата и те ще имат право на такова решение.

Какво ще стане тогава – ще се наложи да бъдат закрити отделения, а това може да доведе и до закриване на цели болници поради недостатъчен брой налични специалисти. Изводът е, че е налице необходимост от рязка промяна в уредбата на специализациите, която да позволи младите лекари да специализират непосредствено след дипломирането си. Това е нашата цел. По този начин, специализирайки до 30-32-годишна възраст, те ще имат достатъчно дълъг хоризонт за професионална реализация. От това печелят те в личен план, печели и цялата ни здравна система.

Най-малък процент лекари над 60-годишна възраст има в Стара Загора, а най-висок - в Кърджали и Силистра  – над 20%. Това значи нестабилна здравна система в тези градове. Оказа се, че болниците в  Пловдив са с най-малък процент специалисти – 70%. Най-висок процент специалисти има във Велико Търново, София, Варна и Бургас – между 88 и 94%, което е добре.
Здравни карти са правени през 1999 г., 2003-та, 2005-а и те досега не са имали
задължителен характер.

Новият момент сега е, че картата ще бъде задължителна.
Второ – има определен минимален брой легла – това е било и в предишните, но новото тук е определянето на максималния брой легла. Това е изключително важно, защото по този начин ние можем добре да знаем и добре да контролираме какво имаме в портфейла си. Това ще позволи да не фалираме здравния си фонд, който не може да издържа все по-нарастващия брой легла.

Националната карта се състои от всички 28 областни карти и ще бъде съвкупност от всички тях. В основата на изграждането на новата национална здравна карта са медицинските стандарти. Важно е да се подчертае, че тези стандарти са изработени от отделните медицински дружества, т.е. не са спуснати от МЗ, а са изготвени на базата на вижданията на специалистите и съответно на стандартите в европейските държави. Тези медицински стандарти са публикувани в „Държавен вестник” и за всички нас те са вече закон. Облягайки се на тях, ние работим върху настоящата национална здравна карта. 

Мнозина се вълнуват от нивата на квалификация и това е разбираемо. Нивото на квалификация от първа степен е общинската болница и там нашите изисквания са силно занижени. Второто ниво на квалификация е областната болница, където изискванията са повишени. Най-големи са изискванията на третото ниво - университетските и националните специализирани болници,  както по отношение на брой на специалистите, така и по отношение на апаратура и на извършван обем дейност. Например при хирургията на третото ниво ние дори ще забраним да се правят леки операции или ще ги разрешим в малък обем, например до 10-15%, за да могат да бъдат обучавани студентите и специализантите как се извършват тези леки операции. Това обаче не може да бъде основната част от тяхната работа, защото задачата им е да правят сложните, тежки операции, изискващи висок клас специалисти и апаратура, каквито те притежават.

Структурата на областната здравна карта описва здравните райони, първичната и извънболничната помощ, специализираната, спешната медицинска помощ. В момента се съсредоточаваме върху болничната медицинска помощ, тъй като това е предметът на нашата работа през тези месеци.

Как да определяме потребностите от болнична медицинска помощ?
Тук акцентираме на две неща – определяне на минимален и максимален брой болнични легла.

Относно използваемостта на болничните легла - през 2004 г. сме поели ангажимента пред европейските партньори използваемостта на болничните легла в България да бъде 78%. В Европа тогава този процент е бил 76%, сходно е положението и в другите страни. Така че ние още тогава сме се задължили да имаме използваемост между 75 и 80 процента. Сега залагаме, че този процент трябва да бъде 80, и това е нашият общ критерий, валиден при оценяване състоянието на лечебните заведения в цялата страна.

Каква структура на болничните легла за активно лечение  предвиждаме? Тя ще бъде следната: от общия брой - 50-60% терапевтични, 10-15% педиатрични, хирургични – 20-25%, акушеро-гинекологични - 10-15%. Допустимото отклонение от посочените параметри е от 5%. До 20% от болничните легла за активно лечение могат да се преразпределят динамично, като болните се пренасочат в друго лечебно заведение от друга област. 

Принципи при преструктуриране на активните легла в легла за долекуване:
1. Болничните легла, които не могат да покрият изискванията за определените нива на компетентност в структури за активно лечение на заболяванията, ще се преструктурират в друг вид легла - за долекуване и продължително лечение. Това могат да бъдат цели болници в определени градове, но могат да бъдат и само отделни отделения.

2. Вторият принцип, който спазваме, е да осигурим във всички общински болници задължително три типа легла: терапевтични, педиатрични и неврологични.

Терапевтични  - защото „вътрешни болести” е най-широко разпространената и необходима от практиката специалност.

Педиатрични – защото трябва да осигурим нашите деца.

Неврологични – поради това, че България заема едно от първите места по мозъчни инсулти и по тази причина този вид отделение беше предпочетен. Дали ще има хирургични легла или акушеро-гинекологични легла, легла за други специалности – това зависи от конкретната ситуация. Зависи от обема дейност, от наличието на специалисти, на сектор за интензивно лечение, микробиологична лаборатория, патолог, което е задължително условие да съществува тази структура, т.е. ако всичко това го има - нищо не пречи една общинска болница да има адекватна хирургия. 

Широко се коментира и изискването за минимален брой операции - 1000 операции и 300 раждания. Хирургът е като цигуларя и всички хирурзи ще се съгласят с мен. Той трябва да практикува всеки ден, за да не му трепне ръката, и това е много важно. Склонни сме обаче да правим конкретна преценка и там, където районите са отдалечени и труднодостъпни, критерият да бъде леко занижен.

3. По отношение на диспансерите виждането на МЗ е да ги насочваме да се влеят като отделения в съответните болници. Има онкологични диспансери  в отлично състояние – като специалисти, техника, организация. Очевидно те трябва да останат като специализирани онкологични болници. Политиката на министерството в момента е много открита в областта на онкологията. Това ще бъде нашата задача през тези месеци.

Добрата новина, която пряко се отнася до лечебните заведения в цялата страна, е, че тези структури, които ще се преструктурират и имат нужда от нашата подкрепа, ще получат финансиране. Става дума за европейските проекти по линия на Министерството на регионалното развитие и благоустройството в размер на 295 милиона лв. Те ще бъдат в две посоки – половината, около 147 млн. лв., ще бъдат за общинските болници, а останалите 148 милиона лв. ще бъдат за високотехнологично оборудване на избрани центрове, които ние ще включим в нашата национална здравна стратегия.